Inschrijvingsformulier Nierpatiëntenvereniging Zwolle

Naam

Voorletter(s)

Straat

Postcode

Bv. 1234 AB

Woonplaats

Geslacht

Geboortedatum

Telefoonnummer

IBAN

Emailadres

Meldt u zich aan als...

Als lid voor € 25,00 incl. het blad Wisselwerking van de NVN (6x p.j.)

Als lid van de vereniging voor € 17,50 zonder het blad Wisselwerking

Donateur van de vereniging voor minimaal € 10 per jaar (zonder rechten)

U bent nierpatiënt en behoort tot de categorie:

Opmerking / toelichting

U bent zelf geen nierpatiënt, maar staat in relatie tot de nierpatiënt als

Type de code over

Dit is om te voorkomen dat robots het formulier oneigenlijk gebruiken.